粉紅色熊熊

書蠹熊實習手記 海遙
赫拉巴爾用五十歲的智慧累積捷克小人物的心聲寫了『底層的珍珠』，而我，大概只能用二十六歲的愚勇紀錄實習醫師生涯的種種，僅能稱做『白色巨塔底層的綠豆芝麻事』。日劇『白色巨塔』風靡全台的同時，大七的我們，就如劇中那些不斷抱怨、不斷出錯、不斷跑來跑去卻找不到名字的小配角，跑跑龍套，充當出氣筒，引發一點劇情變化，讓白色巨塔的底層充滿著數不盡的『危機』。但這些有趣的小波瀾，卻是我們用錯誤累積出經驗的過程，也許不夠辛辣，也不夠香豔刺激，卻是我們臨床醫學的起點。

⊙第一話：鯊魚群裡的旱鴨子
一直到現在，實習已過了半年多，我還是不斷再思考從外科開始我的實習醫師生涯到底是對還是不對？當初也不過是想早早擺脫外科的實習，因為我篤定自己永遠做不了一個偉大的外科醫師，那麼，就不要虐待病人了，我一向很有自知之明。
從外科開始實習，就像把一個不會游泳的我直接丟到鯊魚群裡，為了活命，就不斷開始胡亂手動腳動，莫名其妙地，我毫髮無傷地離開了鯊魚的勢力範圍。然而耳邊充斥的可不是『加油！你可以的！』，而是『你要不要保住你的腳啊？』『你的頭上有隻鯊魚！』嚇得我不得不拼了命往前衝去！幸運的是，我常常遇到很好但忙得要命的學長姐，像是會自動消失的浮木，偶爾露出水面借我換口氣，然後就又消失放我與鯊魚搏鬥。
每一個科都有自己的文化跟個性，脾性不一樣的人觀感也不同。
外科是步調很快，診斷明確，所有東西幾乎是一翻兩瞪眼的科。如果要說我在外科適應良好，大概是個性使然？我喜歡乾淨明快，速戰速決地處理事情，重點是要有魄力。病人的情況容不容許他接受手術，開要開多大，怎麼開，不開好不好，開了會不會更好，如果不開怎麼辦，馬上你要做出決定。怎麼決定？病史、理學檢查、實驗室數據、放射線報告，基本上到這裡就知道了。跟內科不一樣。內科會先去想為什麼、怎麼會這樣、以後會怎樣，但外科比較像『我要解決當下的問題，對！就是現在！』眼見為憑的主軸對了我的脾胃！上了手術台也是一清二楚，那邊斷掉這邊爛掉裡面出血外面有傷口，然後就是遵循『回復正常生理』的原則進行手術。
一開始就去了整型外科，大概是我去年有虔誠祈禱。病人數雖然多，但卻有餘裕從最基本的開單、用藥、照顧須知慢慢學起，我開始安心地進入狀況，也碰巧在上手了之後才遇到我生平第一個恐怖的病人—三平。
三平是重度憂鬱症(Major Depression Disorder)喝農藥自殺的遊民，雖然沒有生命危險但由於農藥嚴重腐蝕他的食道，所以他都靠腸造口(Jejunostomy)灌食來攝取熱量。三平並沒有病識感（insight），他覺得胸口會痛，腸造口進食沒有意義，皮膚會癢，用嘴巴吃東西會吐，但他不覺得自己有病。當時我可以理解，沒有病識感是很多精神病患者共有的特徵，只是當他無法控制自己的情況下，對周圍的照護者而言，簡直是一場惡夢。
先是安置他的仁愛之家派不出人手來照顧住院的他，後是他無意間被發現胰臟懷疑有腫瘤，加上解釋不出來的症狀太多，於是，一連串的檢查就被我們安排好要做，我只好親身陪他做檢查（其實是要我去『監視』他，以防他溜出去抽煙喝酒亂跑）、警護見證及病人同意（至少跟他『溝通』了五遍）的情況下幫他簽同意書，大費周章之後發現他全身發癢跟腫瘤的關係不大。總是堅持要叫我看他發癢的胯下和腋下，無意間發現搔抓出來的『隧道』，全身緊繃的我只能趕快照會皮膚科建議用藥。證實是疥瘡沒錯。發癢的人變成整個護理站。經過一連串的處理，加上病人營養狀況太差，後來取消開刀但仍請他住院調整營養狀態。
三平的大問題在於他會自行離院，說聲要吃飯（跟他說要禁食，對他來說根本是耳邊風！）就推著點滴離開病床，溜到哪裡去，沒有人清楚。總是在大半夜被人發現在院外有異常舉動而被警衛請回來，或者是癢到受不了回來討針打。溜到院外從腸造口灌啤酒（是的！啤酒，而且一次是好幾罐！），禁食的囑咐更是對他來講不存在，就不斷地吃到飽吃到漲（還會給流浪狗分食），回到病床吐了好幾彎盆，讓照顧他的護士花費全副精神處理他的問題。也許是遊民當慣了，三平在一個地方呆不了太久，他一直流浪在基隆，直到自殺後才被仁愛之家收留，繼之有後續的治療。後來大家也無能為力了，所以只好請仁愛之家帶回去照顧調整營養。
每天都要處理三平的問題，讓我跟護士姊姊們發展出同袍情誼，對往後的外科生涯有不少助益。每天我最怕接到電話是要我去找病人或追病人，那陣子可是連作夢都會發癢的日子！更別提後來在他院又再次遇到三平的震撼，我真的想飆淚轉頭狂奔出病房！
對於這樣的病人，我總是用戲謔的口氣談論他的種種，然而，到了現在，我還是記得他的名字、他的病史、他的狀況，自己都覺得不可思議。不知道是該覺得可悲還是可笑？我以為是單純的醫療，實質上是嚴重的社會問題。離開有三平點綴的生活之後，我才有這樣的體悟。原來，醫療不只是醫療。醫療是社會的某個點，然後牽引出去的有遊民、精神病患、文盲、家庭失和、離棄，還有社會照護體系。我以為我只要做好我本分的事情，不要開錯藥、不要下錯醫矚、記得唸書、記得瞭解病人，我曾經以為那就是我認知的醫療的全部。然而藉由三平的事件，我發現醫療遠比我想像中的複雜，無論是知識面還是實行面。身為一個實習醫師，你願意做到多少想到多少？然而，心底的聲音卻是輕蔑地說著，無知如你，你又能做什麼？
醫療，真的是很龐大的志業。
二十六歲的我，對醫療開始有淡淡的憂鬱，瞭解了自己正演著一齣黑色喜劇。

⊙第二話：秒殺？還是被秒殺？
準備要輪到急診，很多實習醫師都是心存畏懼，儘管膽大如我，也是一顆心七上八下。那不只是知識跟膽識的大考驗，決斷力優劣勝敗，更是高下立見。
病人在急診掛號櫃臺掛完號，進入『檢傷櫃臺』。檢傷處的護理人員根據病患的入院方式（站著？坐著？躺著？可以走？推輪椅？還是救護車？）及生命徵象（Vital signs）初步要分成急重症的一級、急症的二級、還可以撐的三級、甚至不知道為什麼要掛急診（醫護人員黑話就是來找麻煩）的四級病患。經過檢傷分類，醫師們才能根據病情的輕重緩急決定最先需要醫治的病患。一級先送急救室急救，二級立刻穩定生命徵象找病因，三級盡快診斷處理或照會轉介，四級則瞭解病情解釋並給予諮詢。一旦有一級病患送入，一切急診室現場的動作先暫緩，以急救為先，即使到院前死亡也是得做最緊急的救護以爭取最大的機會。
在急診室，病人給你的第一眼，身為一個醫師就要有能力判斷病人的情況。我的說法就是：『如果你不能秒殺疾病，就是你被疾病秒殺！』常見的情況就是病人抱著身體的某一部份蜷縮著走進來，瞄一眼，就瞭解九成病人是因為某個部位疼痛進來的。這是對實習醫師來說最『幸福』的狀態，因為有跡可尋，只要從病史和理學檢查做初步的評估，就可以決定進一步的檢查或治療。最怕的是，遇到檢傷二級的病人，戰戰兢兢怕病人情況不好馬上就會休克，結果病人進來卻像無事人，還可以跟你談天，問診問了十幾二十分鐘，他心臟曾經有問題，腎臟也不好，糖尿病高血壓已經十幾年，骨頭開過刀，肝功能指數一向偏高，但到頭來，我們還是搞不清楚他究竟為什麼來掛急診，後來發現他是門診的慣用藥吃完了，想掛急診先拿點藥物應急。一次又一次，漸漸地我們可以發現，社會大眾觀念中的『急診』跟醫護人員的『急診』有很大的出入！
曾有個指導醫師說過：『急診醫師要能夠一眼看出病人會不會死？會不會馬上死？會馬上死立即急救，會死但不會馬上死要快找到病因，不會死但需要等詳細的檢查請照會轉介，不會死又不用檢查的請出院。急診重點在救人命，不是治好病。』乍聽之下，對實習不過幾個月的我們來說有很大的震撼，也是個觀念的大挑戰。在病房裡實習的時候，我們被教導要診斷正確，治療正確，所以要步步為營小心翼翼；然而在急診的時間裡，我們不斷地被要求做生死判官，只要那個生死點錯了，該插管沒有插管，該止血沒有止血，該CPR沒有CPR，一切就錯了。急診需要心臟很強、個性乾脆的人才能勝任愉快，我一直如此覺得。那種快節奏、快決斷的風格，還有生死立判的殘酷畫面，哭喊叫囂的紊亂工作環境，在在都是對脆弱心靈的挑戰。
急診更是一個底層社會的縮影。被機器絞斷手指的模版工人，被高壓電燒傷的電信工人，被丈夫用酒瓶敲傷眼睛的婦人，被繼父施暴打傷的小孩，被家人遺棄路倒的老人，割腕自殺大動脈截斷的憂鬱患者，為情所困吞藥自殺的少男少女，喝酒興起打群架的小混混，日日夜夜不間斷地出現在急診室裡。沒有到急診之前，所謂的家暴、自殺、公傷也不過是新聞上的聳動標題；然而在急診室裡，天天上演的就是這樣的故事，比新聞上更多、更震撼的故事。『這個社會病得很徹底！』結束急診的實習之後，這是我最深切的觀感。
急診室是生死第一線，更是社會現實第一線。

⊙第三話：女醫師的生存遊戲
如果要說現在是一個性別平等的社會，相信很多女醫師都很難百分百贊同，女醫師所要面對的工作壓力、家庭壓力、社會壓力都和男醫師有所差異，甚至還面臨更多的抉擇。對大多數的病人來說，在護理站裡，男的是醫師，女的是護士，尤其是老人家，很難去解釋這種對他們來說由來已久的『成見（？）』。於是，女醫師在整個醫療體系中，扮演的角色往往比男醫師更加微妙。
當然性別對於醫師這個行業來說，也包涵了一些生理上的不平等，例如說：結婚、懷孕、帶孩子、生理痛仍要照常上班值班、體力較差等等。這些情況都需要女醫師作比較多的考量與很多的時間去適應。而現在的我們面對未來，即使抱著樂觀的態度與信心，也不禁多用了很多心思。這其中的甘苦，想必要親身體會才能略知一二吧？
剛開始實習的前幾個月，往往會被病人的誤解給打敗。舉凡去處理Complaint一定要你去把醫師叫來，或者是直衝著我們『小姐』、『護士小姐』、『護理長』亂叫一通，甚則是幫男性病人放導尿管的時候被病人拒絕的情事都所在多有。在傳統父系領導的醫療體制之下，究竟女醫師該怎樣去調整自我的心態與適應醫護關係的協調性呢？
印象中最深的一次是在高雄科實習的時候，一個critical的病人插完氣管內管（On endotrachea tube）突然開始解血便(Tarry stool)，雖然當天值班的學長已經把該用的Transamin都吊上去了，病人仍舊陸陸續續在解血便。家屬在半夜的時候突然抓狂了，直嚷嚷『醫師殺病人』，吵得整個護理站快掀了，護士也快被罵哭了。於是，大夜的護士Leader急Call我去安撫病人。照理說，這樣的情況應該讓住院醫師來處理跟解釋病情，然而學長卻在另一頭的護理站（Station )CPR。我只好硬著頭皮走到Station。家屬第一眼掃過我，一副你們叫這個菜鳥來很好笑又不負責任的表情開口嚷叫：『叫一個查某來是有啥路用？我們看醫師！（台語）』手裡拿著一瓶不知道是什麼東西要往我砸過來（我很怕是鹽酸、硫酸或強鹼之類的）。
當下，如果是你，你會選擇怎樣去應對？為了那句話去跟病人爭執或者轉身就走？還是Call學長呼救？
當時的我心裡直覺（也許是初生之犢不畏虎的愚勇吧？呵呵！），這是家屬對於自己無能為力的一種情緒發洩，應不至於造成太暴力的行為。於是我大起膽子鎮定地說：『我是醫師，現在半夜就是我值班，有問題我會處理。』說完轉過頭不理會家屬快發瘋的表情，我轉向病人，拿起聽診器聽心音、聽呼吸音、量脈搏、摸肚子、看大便，再跟護士確認病人的血色素(Hb)、血壓（BP），目前的用藥、點滴、已作的處置等等。其實這些Data都在我剛到護理站的時候已經全數review完了，但是在家屬面前，我必須展現我的專業態度，所以說到頭，也不過是作給家屬看證明：『我是醫師，我有能力去判斷跟處理病人的問題。』因為我不理會家屬失控的情緒，繼續『表演』，後來他也冷靜了下來，開始平心靜氣地詢問現在的情況、有沒有改善的方式等等，我也開始冷靜而專業的『唬爛』，解釋可能的情況與轉變，派點工作給家屬作，例如注意呼吸、注意脈搏、觀察大便等等。也許是家屬發現他們除了守著病人以外還有事情可以幫得上忙，也比較能夠接納當下的狀況，後來還跟我說：『對不起！謝謝！』後來幾天白班遇到我，也都會跟我打招呼。面對前後判若兩人的兩種態度，護士偷偷在我耳邊說了一句：『謝謝！你真厲害！』
這個經驗對我來說是個很深的體悟，從那時候開始，我突然瞭解怎麼去跟病人與家屬溝通的智慧。當我們穿著白袍坐在Station卻被叫『護士』的時候，當我們穿著白袍去處理Complaint卻被質疑甚至驅離的時候，我們應該要作的不是哀怨自己生錯性別，而是要更加展現自己專業的學養，甚至要表現出女性特有的細心、體貼，用專業跟用心來鞏固自己的信心，甚至獲得病人更深的信任。
生存遊戲就是這樣玩的。找到方法才能活下來，不是嗎？

⊙逗號：有些回憶烙印，有些夢想未盡
實習生涯一年將盡的現在，不可諱言，自己比一年前的我成長不少，自信不少，隨著磨練與際遇漸漸增加，氣質倒是沈穩了很多，知識也許在不斷的重複中也漸漸地厚實累積了起來。一年前的我，除了懵懵懂懂之外，也有種少不經事的輕率，唸完書就是玩樂、鬼混，想的事情也不過侷限在吃喝玩樂。實習一年下來，投身在這個醫療洪流裡，旱鴨子雖當不了奧運金牌泳將，好歹也在偶爾喝幾口水的情況下可以慢慢前進。對於漩渦，對於急流，對於暗礁，雖不能一眼看出而避開，也漸漸地懂得怎麼努力度過。小鴨子還是會成長的，雖然鯊魚群還是不放過到嘴的美食！
天真可愛醫學生時代的小朋友，擁有的是熱情跟體力，但是不足的是經驗跟思考能力。有空多看書，多思考，多去參與各式各樣的活動，生活越精彩越好！看書是為了自己，不是多看教科書，是要廣泛而多方面的涉獵，這對以後的自我修養與醫病互動都有很大的幫助，至少你面對各式各樣的病人與家屬，永遠不愁沒有話聊。多思考是培養自己的邏輯能力與決斷能力，對於決定處置病患，是最根本的訓練。多去參與活動也是為了培養自己的表達能力與溝通能力，這樣有助於臨床與病人、家屬、護理人員互動溝通。行有餘力，去醫院當當志工吧！看看真的病人，聽聽病人的想法，聊聊天，當你尚未披上白袍的時候，用一個外人的眼光去理解病患！這樣當穿上白袍的時候，才不會忘記沒有白袍的人所謂的恐懼、沮喪，還有不管有沒有根據的期待！
至於進了臨床的見習醫師們，基本上是要進一步建立自己的專業學養，與更深入的醫病溝通模式，甚至可以經由熟識的學長姐開始學習如何照顧病人、進行臨床診斷處置，基本的知識跟臨床的技巧也是在這個時期有些開始進步的傾向。在各科 fool round的時候（Clerk常常會覺得自己是Foreign body的！），大致上也可以建立對一個科的基本印象，開始要思考自己對哪些科特別有興趣，未來有可能希望實習哪些科，甚至畢業後願不願意Apply這些科等等。青少年時期的Clerk總是充滿了幻想與期待，但有思考總比沒有在想好很多！
至於實習醫師階段的前成年期呢？對我來說，一方面是更深入去思考自己的未來以外，也是更踏實地回歸到照顧病人的基本面上。醫學需要的不是侃侃而談疾病如神聖巨人卻在實踐上無法擺代價的侏儒醫師。解決問題往往需要的就是最基本的東西。每個實習醫師都會害怕自己的醫囑會不會使病人喪失生命，所以我們都戲稱自己的背後不知道跟了多少亡魂。但是面對醫學，我們還是必須回到病人跟前，作最基本的問診、檢查，付出關心與耐心，讀書讀論文，扎扎實實地走好每一步，才有自信去面對自己所照顧的病人，去告訴自己：『我是醫師』！
白色巨塔底層的綠豆芝麻事其實也不過是點點滴滴的體會跟經驗所交織而成的回憶，是我們每個人都必經的一個過程。細細去體會，從一堆碎瓦礫中找尋屬於自己的珍珠。將回憶深深烙印在心裡，賦予自己前進的勇氣，才能往遠處閃閃發光的夢想前進！