粉紅色熊熊

這兩天看了兩個病人 一個是內科住院的某阿伯 一個是會診的病人
都用了蘇子降氣湯為主方 但其實表現不太一樣....

阿伯就是之前大家一直討論泄瀉不停卻又痰涎壅盛的病人
用了理中湯多天無法止瀉 後前天查房改用蘇子降氣湯＋八珍湯
那天查房 我無意間跟去看了阿伯 對於是否是理中湯證 我持保留態度
因為我自己吃過一陣子的理中湯經驗過 其實兩三包就可以有效果..
所以用了五天還無法止瀉 那天跟李醫師討論了一下 四神丸究竟合不合症？
補骨脂 肉豆蔻 吳茱萸 五味子 生薑 大棗
會不會就是汪昂所說："久瀉皆為命門火衰，不能未責脾胃"
"大補下焦元陽，使火旺土強，泄瀉自止"？
李醫師不算完全同意 後來想了個蘇子降氣湯＋八珍湯
希望一邊處理氣血不足虛的問題 一邊降氣化痰 一邊溫腎陽盼能止瀉
今天比較忙 倒是沒有去Follow病人後來的情況 :P 有人可以告訴我嗎？

但我想問的是 真的病機是中陽不足嗎？
中陽虛或腎陽虛 甚至會不會其實是熱或濕？
如果是我的印象 阿伯的脈象虛數 右寸略滑 關有弦象 雙尺脈不弱
我個人覺得這不像一個中陽虛的脈象 反倒有可能是濕 甚至有鬱熱..
加上舌質偏紅苔白略膩（？有點忘記了） 補中陽說不定走錯了路..
但另一個要考慮的問題 就是我最近在想的 標本之間的問題
或許這個病人的本質還是虛 因為的確有脾虛氣虛的表現
但當下看起來 標象還是在 濕？痰？
或許先把標證去了 再來處理本虛的問題 反而是找到可以切入的weak point~

今天趁機跟陳建霖討論了這個case..
他第一個反應是病人住院 你們應該去看大便吧？
撲ㄘ....也是啦～ 最簡單的 濕熱一定是臭穢的大便 水瀉
若是寒濕或是脾腎虛損的泄瀉 不會有臭穢的情況 主要是溏
濕盛甚至可以夾有黏液 不成形..
但是病人的敘述 可能只是大便不成形 但所謂的不成形還是不同性狀啊～

真的能用上盛下虛來解釋病人的痰涎壅盛＋泄瀉嗎？
或許還要在看仔細一點囉～ :P

另一個病人是Ovarian cancer s/p OP on 8/18 目前是術後傷口復原中
目前的情況是咳嗽嚴重 無痰 一躺下就咳 伴有咽癢咽乾 喝熱水可緩解
吹風易咳 咳時腰痠 二便可 食慾可 胸悶(-) 胸痛(-/+) Asthma(-) 兩目下黑
舌暗紅苔薄白膩 脈弦數無力 雙尺亦不弱

討論了三個方子 小青龍湯 麥門冬湯 蘇子降氣湯 究竟那個方子適合呢？
小青龍湯主要用在外寒內飲 但是病人其實無明顯寒熱 亦無痰 無外感
麥門冬湯主要用在燥邪偏盛 然而這個病人感覺像風象 而非燥邪 不適合
那最後怎麼想到蘇子降氣湯的呢？ 因為陳主任覺得病人還是肺氣上逆為主
儘管沒有痰涎壅盛的情況 鼻涕亦無倒流 首要以降肺氣止咳為主
蘇子降氣湯看似很多祛痰藥 但實以降氣為主 一如上篇汪昂之語
另外加了桔梗 甘草 杏仁 葶藶子 蒺藜
甘桔湯主要是為了清利咽喉 杏仁也是為了降氣
咽癢主要還是一個風象 所以用了蒺藜稍祛風止癢
至於葶藶子的用處 我覺得很妙 因為病人以躺下咳嗽嚴重 加上Af之病史
考慮心臟循環不佳 壓迫到肺 故使咳嗽加重..
而葶藶子降氣亦能強心 故陳主任必用..

上焦氣盛 下焦的虛該怎麼解釋呢？ 咳時腰痠是一個特徵..（不過我還不太懂..）
病人平時不腰痠 僅咳嗽嚴重時腰痠甚 足冷(-) 手冷(-) 待我好好想想 :P

這兩個病人用了同一個主方 但臨床上卻是不同 還蠻有意思的..

另外推薦一本書 《常用中藥配伍與名方精要》周德生主編 山西科學技術出版社 2006
對於藥物＆方劑的詮釋有獨到之處 :) index也做得不錯 好用的工具書 :P